Numer rachunku bankowego*

Opis szczegółowy reklamowanego produktu (nazwa, model, marka, itd.)*

Nr faktury zakupowej (skan)*

Powód reklamacji (pełny opis wady, okoliczności powstania)*

Zdjęcie wady*

Gdzie produkt był użytkowany (jaki pojazd itp.)*

Dodatkowe informacje*